Optimización de las Operaciones de Seguros de Salud
Un Nuevo Sistema Integrado de Gestión Central con Automatización Completa de Procesos
SOBRE EL CLIENTE
SETS es una Institución de Seguros de Salud sin fines de lucro, basada en la solidaridad, que ha estado brindando beneficios a los trabajadores de la salud y sus familias durante más de 40 años. Creada a través de una asociación entre empleadores y empleados, SETS es una organización autogestionada que tiene como objetivo ofrecer cobertura de seguro complementaria.
SOBRE EL PROYECTO
Industria
SEGURO DE SALUD
Modelo de Negocio
PRECIO FIJO
Ubicación del Cliente
URUGUAY
Stack Tecnológico
Duración del Proyecto
2 AÑOS
Tamaño del Equipo
6
DESTACADOS
NUEVO SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN AUTOMATIZADA
Este proyecto integral de desarrollo de dos años reemplazó exitosamente el sistema operativo central de SETS con una solución integrada y automatizada que ahora gestiona todos los aspectos de sus operaciones de seguros de salud.
TRANSICIÓN SIN PROBLEMAS: DEL LEGADO A LA INNOVACIÓN
El nuevo sistema ha estado operando exitosamente en producción desde julio de 2024. La plataforma heredada fue completamente desmantelada después de un período metódico de operación paralela de un mes.
TRANSFORMACIÓN OPERACIONAL: AUTOMATIZACIÓN IMPULSANDO LA EFICIENCIA
La solución proporcionó mejoras operativas sustanciales a través de la automatización integral de procesos centrales, incluyendo cálculos de pagos, gestión de reembolsos y autorizaciones de aplicaciones – capacidades que transformaron los procesos manuales anteriores de SETS en operaciones eficientes y optimizadas. La solución implementa un motor de cálculo integral que procesa múltiples variables incluyendo niveles de cobertura, tipos de servicio, acuerdos con proveedores y condiciones específicas de los miembros. Esto permite la automatización de cálculos de indemnización y reconciliación de pagos.
ASOCIACIÓN PARA EL ÉXITO
El proceso de desarrollo se caracterizó por una colaboración ejemplar con el cliente, incluyendo demostraciones remotas regulares, reuniones estratégicas con la dirección y pruebas exhaustivas de aceptación del usuario.
OBJETIVOS DEL CLIENTE
SETS estaba interesado en adquirir una solución de software a medida para reemplazar su sistema central. Esta nueva plataforma digital necesitaba lograr:
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Optimización de todas las actividades de gestión dentro de la organización, adaptadas a sus políticas específicas.
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Mejora de la eficiencia operativa y tiempo de respuesta a través de cálculos de pago automatizados integrados.
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Comunicación ágil mejorada entre la institución y sus miembros.
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Acceso fácil para que los beneficiarios gestionen y den seguimiento a sus solicitudes.
LA ESTRATEGIA
Después de analizar las necesidades y objetivos de SETS, nuestro analista de negocios elaboró una hoja de ruta detallada, basada en la cual se definió la arquitectura óptima, el conjunto de características y la pila de tecnología de implementación para el software. Esto permitió la estimación de los recursos necesarios del proyecto y la planificación estratégica de los entregables, presupuesto y cronograma.
Se asignó un equipo completo de desarrollo al proyecto que constaba de dos desarrolladores backend, dos frontend y un desarrollador full-stack, así como un tester de QA funcional. El equipo incluyó una mezcla de desarrolladores senior, de nivel medio y junior para optimizar costos mientras se mantenían altos estándares de calidad para el proyecto.
Se programaron reuniones de DEMO con el cliente para revisar los incrementos. Esta inspección colaborativa permitió retroalimentación temprana, creando un entendimiento compartido del producto y sus objetivos, verificando que cumple con las expectativas del cliente.
Después de alcanzar el punto medio del proyecto, el cliente realizó pruebas de aceptación de usuario para verificar que la solución cumplía con sus objetivos y entregaba los resultados esperados.
Antes de implementar la solución en el entorno de producción, Globe llevó a cabo la migración de los datos comerciales del cliente a la nueva plataforma de gestión.
El reemplazo del sistema central de SETS fue un desafío complejo que requirió una planificación y ejecución meticulosa. La estrategia de transición se centró en mantener la entrega ininterrumpida del servicio mientras se implementaba el nuevo sistema. Esto se logró a través de un período de operación paralela cuidadosamente orquestado, asegurando que no hubiera interrupciones en el procesamiento de servicios para los miembros.
La fase de operación paralela también permitió una validación exhaustiva de funciones críticas como el procesamiento de pagos, cálculos de beneficios y gestión de datos de miembros antes del cambio final.
STACK TECNOLÓGICO
Diseño:
FIGMA
Frontend:
REACT
Backend:
JAVA
Base de datos:
MYSQL
SCM:
GIT & GITHUB
SERVICIOS OFRECIDOS
Desarrollo de software personalizado
Aseguramiento de calidad (QA)
Solución de arquitectura
Migración de datos
LOS RESULTADOS
El sistema de gestión integrado de vanguardia es una solución digital personalizada, configurable y fácil de usar que integra todos los departamentos dentro de la institución, mejorando la organización interna y aumentando la productividad.
Con esta herramienta informática única, SETS ahora puede gestionar todos los aspectos relacionados con el seguro de salud, desde la gestión operativa (incluido el registro de información básica de miembros, historial de seguro de salud y límites de crédito globales/mensuales, autorización de prescripciones y reembolsos) hasta operaciones comerciales y contables (como pagos suplementarios de seguro de salud, facturación, información financiera y más).
La plataforma ha permitido la sincronización de datos entre sistemas previamente desconectados, creando un flujo de información coherente que eliminó procesos manuales, aportando transparencia y permitiendo acceso en tiempo real a información crítica.
La automatización de los flujos de trabajo de seguros de salud representó un logro técnico significativo en este proyecto. El sistema implementa reglas de negocio sofisticadas que manejan escenarios complejos como estructuras de beneficios multinivel, niveles de cobertura variables y arreglos específicos por proveedor. El motor de automatización procesa solicitudes a través de múltiples etapas de validación, aplicando reglas de póliza, límites de cobertura y condiciones específicas de miembros en tiempo real.
El sistema también permite a los afiliados gestionar sus propias cuentas, incluyendo el envío de solicitudes y seguimiento de su estado.
Algunas de sus características técnicas principales incluyen:
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Una interfaz de usuario intuitiva y fluida con un diseño estandarizado, permitiendo una experiencia de navegación consistente y optimizada en todas las secciones.
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Fiabilidad transaccional completa, garantizando que cada proceso dentro de una transacción se almacene de forma segura en una base de datos y se ejecute sin errores.
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Integración con motores de bases de datos avanzados, asegurando seguridad robusta, gestión eficiente de datos y controles de acceso y permisos personalizables.
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Un diseño de arquitectura modular que permite la activación o desactivación de funciones según las necesidades específicas de la organización.
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Herramientas integradas para exportar datos, simplificando la generación de informes y el análisis externo.
La plataforma digital fue lanzada en julio de 2024. Desde entonces, se han incorporado nuevas funciones y módulos, siempre en busca de la máxima eficiencia y beneficios para los miembros.